杭州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險“西湖益聯(lián)?！鄙暇€

正在熱映的電影《送你一朵小紅花》第一個淚點出現(xiàn)在家宴上，男主角韋一航的父親外表堅強(qiáng)，卻忍不住在親戚面前嚎啕大哭，因為實在無力負(fù)擔(dān)兒子的癌癥治療費，親戚們準(zhǔn)備賣房籌錢治病。

如果韋一航在杭州，一家人就不必承受這樣的煎熬了。

1月20日上午，杭州市人民政府新聞辦公室聯(lián)合杭州市醫(yī)療保障局召開新聞發(fā)布會，介紹《杭州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險實施方案》的相關(guān)情況，并正式發(fā)布杭州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險——西湖益聯(lián)保。此保最重要的任務(wù)，就是解決像韋一航這樣的大病高額醫(yī)療費負(fù)擔(dān)，為全體杭州市民扎起一道堅固的籬笆，防止因病致貧、因病返貧。

這也是繼向外來務(wù)工人員發(fā)放千元大紅包之后，一周內(nèi)杭州第二次發(fā)放大禮包。這一次，受惠的是1000萬杭州人。

“西湖益聯(lián)保”上線

為杭州市民提供四大保障

杭州市醫(yī)療保障局黨組書記方健國在發(fā)布會上介紹，根據(jù)中央及省市相關(guān)文件精神，去年末，杭州市醫(yī)保局會同市財政局、市稅務(wù)局聯(lián)合印發(fā)《杭州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險實施方案》（以下簡稱《實施方案》），決定自2021年1月1日起在全市范圍內(nèi)正式開展商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險工作，旨在健全多層次醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步提高市民應(yīng)對重特大疾病的保障能力，有效防止因病致貧、因病返貧。

據(jù)介紹，杭州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的產(chǎn)品名稱為“西湖益聯(lián)?！保芍袊藟?、人保財險、太平洋壽險、泰康人壽、平安產(chǎn)險等5家保險公司以共保體形式承保，其中中國人壽擔(dān)任首席承保，牽頭負(fù)責(zé)相關(guān)工作。

“西湖益聯(lián)?！泵嫦蛉w杭州市基本醫(yī)保參保人（含省直醫(yī)保，近期開放）開放投保，不設(shè)置戶籍、年齡、職業(yè)、健康狀況、既往病史等投保限制條件，無等待期。它主要保障四個方面：一是大病保險補(bǔ)充；二是住院和規(guī)定病種門診醫(yī)保目錄外合理藥品、材料補(bǔ)充；三是特定腫瘤及危重癥創(chuàng)新藥品、耗材等；四是3種罕見病專項藥品醫(yī)療保障。

簡單來說，作為商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，“西湖益聯(lián)?！钡闹饕δ?，除了接力杭州市基本醫(yī)保對重特大疾病尤其是住院醫(yī)療費用進(jìn)行報銷，還能部分突破醫(yī)保目錄限制，提供責(zé)任范圍更廣的醫(yī)療保障。

每天只需約四毛

最高保障300萬元

方健國介紹，“西湖益聯(lián)?！睂嵭芯毁M率，每人每年保費150元，最高賠付300萬元。

“西湖益聯(lián)?！笔状瓮侗r間為2021年1月20日至2021年3月31日，杭州基本醫(yī)保參保人可通過“西湖益聯(lián)?！惫娞?、“浙里辦”“支付寶”等6個渠道參保。只要在此期間投保繳費，今年1月1日起至12月31日發(fā)生的保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費都可以按規(guī)定獲得賠付。

此外，2021年首次即投保或連續(xù)投保的不設(shè)等待期，新生兒、轉(zhuǎn)業(yè)軍人等特殊群體可以中途參保，且享受基本醫(yī)保、大病保險政策的免等待期。

醫(yī)保局指導(dǎo)支持

五部門共同監(jiān)督

具體來看，“西湖益聯(lián)?！痹谡咧С?、參保門檻、保障責(zé)任、理賠結(jié)算等方面進(jìn)行了獨特的設(shè)計。其最大的特點在于政策支持力度非常大。

杭州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長孔德君介紹，“西湖益聯(lián)?！笔歉鶕?jù)《杭州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險實施方案》有關(guān)規(guī)定設(shè)計開發(fā)的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，是目前杭州唯一由醫(yī)保局指導(dǎo)支持的商業(yè)醫(yī)療保險項目，項目的承保公司由市醫(yī)療保障局根據(jù)省有關(guān)文件要求，通過公開招標(biāo)方式選定，5家保險公司的承保運營受省醫(yī)保局、浙江銀監(jiān)局、杭州市醫(yī)保局、市財政局、市稅務(wù)局共同監(jiān)督。

她說，“西湖益聯(lián)?！庇腥齻€統(tǒng)一：統(tǒng)一保費標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一保障范圍。這樣的運營模式保證了項目的可信賴度和可持續(xù)性。

目前市場上其他商業(yè)健康保險都是商業(yè)保險公司自主開展的純商業(yè)化保險項目。

參保人群無門檻

千萬杭州人受益

作為一款政策指導(dǎo)型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，“西湖益聯(lián)?！痹趨⒈Ｈ巳焊采w方面充分體現(xiàn)了惠民利民的民生福利特點。

據(jù)介紹，“西湖益聯(lián)?！睂⒈＜百r付均一視同仁，只要參保人是浙江省本級和杭州市職工基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保（含農(nóng)保）參保人，就可以參?！拔骱媛?lián)?！?。目前杭州醫(yī)保已全部開放參保，省本級正在進(jìn)行系統(tǒng)對接，參保開放時間待定。

截至2020年末，杭州市基本醫(yī)保參保人約1080萬，幾乎與常住人口相同。也就是說，“西湖益聯(lián)保”將惠及全體杭州人。

特別值得一提的是，“西湖益聯(lián)?！睂⒈Ｈ说穆殬I(yè)類別、健康狀況和既往病史都沒有限制，不管參保人是高危人群，還是身體處于非健康狀態(tài)，甚至已經(jīng)罹患重癥，都可以正常參保，不僅能正常賠付，還不會影響下一年續(xù)保。

目前市面上其他“惠民保”類產(chǎn)品一般會對部分既往病進(jìn)行限制，常見的限制病種包括惡性腫瘤、肝硬化、冠心病、慢性呼吸衰竭、紅斑狼瘡等。

也就是說，如果參保人在投保前就已經(jīng)罹患這些病癥，這些疾病及其并發(fā)癥都不能獲得賠付。

門診住院特藥待遇全面

支持指定藥店購買創(chuàng)新藥品

從保障功能來看，“西湖益聯(lián)?！敝饕Ｕ纤膫€方面：一是大病保險補(bǔ)充；二是住院和規(guī)定病種門診醫(yī)保目錄外合理藥品、材料補(bǔ)充；三是特定腫瘤及危重癥創(chuàng)新藥品、耗材等；四是3種罕見病專項藥品醫(yī)療保障。

孔德君表示，在享受杭州市基本醫(yī)保（含省直醫(yī)保）待遇的基礎(chǔ)上，“西湖益聯(lián)?！敝攸c報銷醫(yī)保目錄內(nèi)個人的自付費用，以及醫(yī)保目錄外的合理藥品、材料費用。

據(jù)介紹，首批列入賠付范圍的醫(yī)保目錄外特定腫瘤和危重癥創(chuàng)新產(chǎn)品有28項，主要用于治療常見的肝癌、肺癌、甲狀腺癌、乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、淋巴瘤、白血病、腦瘤和肺動脈高壓等重大疾病。同時，將治療脊髓性肌萎縮癥（簡稱SMA）、黏多糖貯積癥IVA型和法布雷病等三種罕見病的專屬特效藥也列入賠付范圍。

目前項目正在遴選符合資質(zhì)的藥店，未來“西湖益聯(lián)?！睂⒅С謪⒈Ｈ嗽谠和庵付ㄋ幍曩徺I上述創(chuàng)新藥品及耗材。

孔德君說，醫(yī)保報銷之后，以上四項保障的賠付比例在60%-80%，各項保障的賠付額合計達(dá)300萬元?？傮w來說，“西湖益聯(lián)?！笨梢赃M(jìn)一步減輕市民應(yīng)對大病、重病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

個人賬戶余額可直接購買

“一站式結(jié)算”理賠便捷

由于“西湖益聯(lián)保”直接連通杭州市基本醫(yī)保，它的參保支付和理賠結(jié)算也更便捷。

據(jù)介紹，“西湖益聯(lián)?！笨捎脜⒈Ｈ藛T個人歷年賬戶余額為本人及同為杭州醫(yī)保參保人的父母、配偶和子女繳納保費，這將大大方便參保人。其他商業(yè)醫(yī)療保險不支持這種支付方式。

“一站式結(jié)算”也是“西湖益聯(lián)保”的最大亮點之一。

據(jù)介紹，符合條件的參保人發(fā)生規(guī)定病種門診、住院醫(yī)療費用，在醫(yī)院結(jié)算的時候，直接由醫(yī)保系統(tǒng)實時結(jié)算賠付待遇，參保人不需要再向保險公司申請理賠，這將有效解決參保人員“看病墊資、理賠跑腿”的難題，同時也大大減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前，市面上其他“惠民?！鳖惍a(chǎn)品一般需要參保人到商業(yè)保險公司柜面申請理賠。

方健國表示，接下來，杭州市醫(yī)療保障局將會同相關(guān)部門，積極支持承保公司開展參保動員、宣傳推廣、經(jīng)辦服務(wù)等工作，指導(dǎo)承保公司盡快實現(xiàn)“一站式”理賠結(jié)算，切實解決參保人員“看病墊資、理賠跑腿”的難題，確?！秾嵤┓桨浮菲椒€(wěn)有序?qū)嵤?，進(jìn)一步提高我市參保人員的幸福感和獲得感。

備注：數(shù)據(jù)僅供參考，不作為投資依據(jù)。