《石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》出臺

日前，石家莊市出臺了《石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》，每年石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的限額為25萬元，職工大病保險賠付最高限額為40萬元，也就是說每年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最高可報65萬元。本實施辦法自2019年12月26日起實施。自實施之日起，原《石家莊市人民政府關(guān)于印發(fā)石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（石政發(fā)〔2017〕2號）同時廢止。

靈活就業(yè)人員屬職工醫(yī)保范疇

辦法規(guī)定，本轄區(qū)國家機關(guān)、企事業(yè)單位、社會團體、個體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位作為用人單位，均列入職工基本醫(yī)保實施范圍。代辦靈活就業(yè)人員基本醫(yī)保的各級人才交流服務(wù)中心、失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)、職業(yè)介紹服務(wù)中心，以及經(jīng)人社部門批準(zhǔn)成立的其他職業(yè)介紹機構(gòu)（含勞務(wù)派遣機構(gòu)），視為用人單位，列入職工基本醫(yī)保實施范圍。

辦法適用于下列保障對象：本轄區(qū)與用人單位存在勞動關(guān)系的在職職工、退休和退職人員；取得本市居住證且未在原籍參加基本醫(yī)保的外來經(jīng)商、務(wù)工人員；個體經(jīng)濟組織從業(yè)人員；靈活就業(yè)人員；在石市就業(yè)的外國人。

其中，靈活就業(yè)人員是指具有本轄區(qū)戶籍（或居住證）的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加社會保險的非全日制從業(yè)人員及其他靈活形式就業(yè)等人員。

職工基本醫(yī)保費按月繳納

辦法規(guī)定，職工基本醫(yī)保費，用人單位按本單位上年度在崗職工工資總額的8%繳納；在崗職工按本人上年度工資收入的2%繳納，由用人單位代為扣繳。靈活就業(yè)人員按繳費基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)保費。

市區(qū)在崗職工年度工資總額，高于全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的，按本人上年度實際工資總額作為繳費基數(shù)；低于全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的，按全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資作為繳費基數(shù)；靈活就業(yè)人員以全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資作為繳費基數(shù)。

縣（市）在崗職工年度工資總額，高于全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資70%的，按本人上年度實際工資總額作為繳費基數(shù)；低于全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資70%的，按全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的70%作為繳費基數(shù)；靈活就業(yè)人員以全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的70%作為繳費基數(shù)。

基本醫(yī)保費實行預(yù)繳費制度

基本醫(yī)保費實行預(yù)繳費制度，參保職工從繳納基本醫(yī)保費的下月起享受醫(yī)保待遇。參保職工繳納基本醫(yī)保費的年限（以下簡稱繳費年限）包括視同繳費年限和實際繳費年限。視同繳費年限是指石家莊市基本醫(yī)保制度實施前符合國家規(guī)定的工齡。實際繳費年限是指石家莊市基本醫(yī)保制度實施后在石市實際參保繳費年限。

辦法規(guī)定，本市市區(qū)2000年6月30日以前參加工作的職工，于2005年7月1日后參加基本醫(yī)保的，從2000年7月1日起按補繳時的繳費基數(shù)和比例補繳基本醫(yī)保費，補繳后2000年6月30日以前符合國家規(guī)定的工齡視同繳費年限。否則，2000年6月30日以前的工齡不視同繳費年限。各縣（市、區(qū)）的視同繳費年限，為當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保制度實施前符合國家規(guī)定的工齡。

符合參保條件的職工應(yīng)及時參保。本市職工最低繳納基本醫(yī)保費的年限（以下簡稱最低繳費年限）為女滿25年，男滿30年，最低實際繳費10年。參加基本醫(yī)保的個人，達到法定退休年齡時，累計繳費年限和在本市的實際繳費年限達到規(guī)定的，其參保身份變更為退休后，不再繳納基本醫(yī)保費，按照規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇。未達到最低繳費年限和最低實際繳費年限的，按當(dāng)時的繳費基數(shù)和費率一次性繳足。

不按時參保的，應(yīng)補繳基本醫(yī)保費

個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)，基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入石市的，其調(diào)出地醫(yī)療保障部門認定的繳費年限累計計算，作為視同繳費年限；到法定退休年齡時，最低繳費年限和最低實際繳費年限達到石市規(guī)定的，可享受退休人員的醫(yī)保待遇。距法定退休年齡不足10年的，按參保時的繳費基數(shù)及費率，一次性補繳在石市實際繳費年限不足10年的差額部分。

用人單位及職工、靈活就業(yè)人員應(yīng)按規(guī)定及時參保繳費；不按時參保的，應(yīng)按參保時的繳費基數(shù)和費率補繳基本醫(yī)保費。補繳段期間，不予補劃個人賬戶，醫(yī)療費不予報銷。

中斷醫(yī)保關(guān)系后，恢復(fù)參保時，30周歲以上參保職工應(yīng)自30周歲開始補繳停止參保期間所欠繳的基本醫(yī)保費（就讀全日制大專及以上大學(xué)期間、出國留學(xué)期間除外）。30周歲以下（含30周歲）的參保職工可以自行選擇補繳或不補繳。參保后欠繳基本醫(yī)保費在6個月及以內(nèi)的，補繳欠費后，欠費期間的醫(yī)療費報銷，按規(guī)定補劃個人賬戶；欠費時間超過6個月的，補繳欠費后，給予補劃個人賬戶，欠費期間的醫(yī)療費不予報銷。

職工醫(yī)保設(shè)立個人賬戶

在職職工的個人賬戶，從用人單位繳納的基本醫(yī)保費中按本人基本醫(yī)保繳費基數(shù)的下列比例劃入：35周歲以下的為0.5%；35周歲及以上至45周歲以下的為1%；45周歲及以上的為2%。退休人員的個人賬戶，按本人月基本養(yǎng)老金（養(yǎng)老保險統(tǒng)籌口徑）的6%劃入。

辦法規(guī)定，市區(qū)個人基本養(yǎng)老金，高于上年度全市企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金（以人社局統(tǒng)計數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，下同）的，以本人實際基本養(yǎng)老金作為個人賬戶計入基數(shù)；低于全市上年度企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金的，以全市上年度企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金作為個人賬戶計入基數(shù)。

縣（市）個人基本養(yǎng)老金，高于上年度全市企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金70%的，以本人實際基本養(yǎng)老金作為個人賬戶計入基數(shù)；低于全市上年度企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金70%的，以全市上年度企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金70%作為個人賬戶計入基數(shù)。

基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付特病門診醫(yī)療費不設(shè)起付線

用人單位和靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)保費，扣除個人賬戶等部分后，其余作為基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金，由同級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理使用。

辦法規(guī)定，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付門診醫(yī)療費，按病種類別分別管理。市區(qū)普通病的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)700元；二級醫(yī)療機構(gòu)1000元；三級醫(yī)療機構(gòu)1500元?；踞t(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)80%；二級醫(yī)療機構(gòu)70%；三級醫(yī)療機構(gòu)60%。年度限額在職職工為1500元，退休人員為2500元。各縣（市）可參考執(zhí)行。

統(tǒng)籌基金支付慢性病病種門診醫(yī)療費的起付線為200元，支付比例分別為：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)90%；二級醫(yī)療機構(gòu)85%；三級醫(yī)療機構(gòu)80%。患有兩種及以上慢性病的，起付線不累加，年度支付限額累加，年度累計支付限額為5000元。

特殊病種門診醫(yī)療費不設(shè)起付線，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例90%。危重搶救病種、丙型肝炎抗病毒治療的門診醫(yī)療費的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例，按參保地住院費的支付辦法執(zhí)行，丙型肝炎抗病毒治療的門診醫(yī)療費月支付限額為4000元。

基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費限額為25萬

參保在職職工在市域內(nèi)縣（市）醫(yī)療機構(gòu)住院，醫(yī)療費的起付線和支付比例為：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)每次起付線為200元，支付比例為92%；二級醫(yī)療機構(gòu)每次起付線為300元，支付比例為90%。藁城區(qū)、鹿泉區(qū)、欒城區(qū)、礦區(qū)和正定縣域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)住院，參照此條支付辦法執(zhí)行。

參保在職職工在市區(qū)一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，每次起付線為200元，支付比例為90%；二級醫(yī)療機構(gòu)每次起付線為700元，支付比例為85%；市屬三級醫(yī)療機構(gòu)每次起付線為900元，支付比例為83%；省屬三級醫(yī)療機構(gòu)每次起付線為1200元，支付比例為80%。經(jīng)備案轉(zhuǎn)往省內(nèi)其他地市市區(qū)就診，參照此支付辦法執(zhí)行。

經(jīng)參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案，在職職工轉(zhuǎn)省外醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，每次起付線為1500元，支付比例為76%。退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)在在職職工基礎(chǔ)上降低100元，支付比例比在職職工提高3個百分點。未評定級別的醫(yī)療機構(gòu)，起付線、支付比例參照基本標(biāo)準(zhǔn)相同的醫(yī)療機構(gòu)確定。

按醫(yī)保結(jié)算年度計算（醫(yī)保結(jié)算年度是指上年的12月26日至當(dāng)年的12月25日），基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的限額為25萬元。限額需要調(diào)整時，由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

大病保險賠付最高限額為40萬元

此次同步出臺的還有《石家莊市城鎮(zhèn)職工大病保險實施辦法》，其中提到，未享受公務(wù)員醫(yī)療補助的參保城鎮(zhèn)職工均屬于城鎮(zhèn)職工大病保險的保障對象。

職工基本醫(yī)保支付職工住院、門診診療（特殊病病種、危重搶救病病種、丙肝門診抗病毒治療）費用后，自付醫(yī)療費用數(shù)額超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)部分的合規(guī)醫(yī)療費納入大病保險保障范圍。合規(guī)醫(yī)療費指實際發(fā)生的、合理的，且符合基本醫(yī)保支付范圍需個人負擔(dān)的醫(yī)療費。

大病保險賠付保障對象個人自付醫(yī)療費的年度起付標(biāo)準(zhǔn)，參考市統(tǒng)計局公布的上年度當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入水平的50%確定，2020年暫定為1.8萬元。在一個結(jié)算年度內(nèi)，職工大病保險賠付最高限額為40萬元。

大病保險醫(yī)療費結(jié)算年度與職工基本醫(yī)保相同。按醫(yī)療費結(jié)算年度計算，保障對象個人自付醫(yī)療費數(shù)額在起付標(biāo)準(zhǔn)及以下的，大病保險基金不予賠付，超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分，按自付醫(yī)療費用額度分段確定賠付比例。起付標(biāo)準(zhǔn)以上0至1萬元（不含起付線）部分賠付60%；1萬元以上至2萬元部分賠付65%；2萬元以上至3萬元部分賠付70%；3萬元以上至4萬元部分賠付80%；4萬元以上至最高支付限額部分賠付90%。

備注：數(shù)據(jù)僅供參考，不作為投資依據(jù)。